產(chǎn)后立即放置GyneFiXTMPP型宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)產(chǎn)褥期的影響

作者：潘俊峰 李瑩 謝漣湖 余玉琳 許仙玲 李鞏珍 韓淑霞 李麗啞 日期：2012-11-14

The Influence of Immediate Postpartum Insertion of GyneFix^TMPP IN trauterine Devices on Puerperal Period   Pan Junfang，Li Ying，Xie Lianhu，et al. Beijing General Railway Hospital， Beijing 100038

[Abstract]  Objective To investigate the effects of imimmediate postpartum insertion of GyneFix^TM PP-intrauterine devices （IUD） on postpartum hemorrhage， bloody lochia and postpartum endometritis. Methods 126 women had GyneFix^TMPP -IUD inserted immediately postpartum（IUD group）and another 118 cases with no IUD insertion were served as control. Blood loss during delivery， 2 and 24 hours after delivery were determined， the time of bloody lochial lasted and the incidence of postpartum endometritis were recorded. Results There were no significant differences in the blood loss during and after delivery， and the incidence of endometritis between the 2 groups， but the bloody Iochia was lasted significantly longer in the IUD group （P<0.05）. Conclusion  This results suggested that the immediate postpartum insertion of the GyneFix^TMPP -IUD is a safe and good postpartum contraceptive method，and the cause of prolonging bloody lochia awaits for further study.

[Key words]  Intrauterine devices    Postpartum hemorrhage    Puerperal infection

 

1985年，比利時(shí)GENT醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）研究小組的Willdemeersch博士發(fā)明了GyneFix系列IUD。在新型IUD設(shè)計(jì)方面有了較大的突破。使其有效性和降低副作用方面都取得了較好的效果^[1]。本研究在“產(chǎn)后立即放置GyneFix^TMPP-IUD的臨床研究”小組。對(duì)GyneFix^TMPP-IUD的避孕效果、長期副作用等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上，對(duì)GyneFiX^TMPP- IUD近期副作用進(jìn)行定量的觀察，試圖對(duì)其近期使用的安全性作進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

 

資料與方法

一、研究對(duì)象

來源于我院產(chǎn)科病房，符合下列條件：（1）以往無出血性疾病史，月經(jīng)正常；（2）入院后檢查出凝血時(shí)間正常；（3）孕期無陰道出血史；（4）經(jīng)陰道分娩者總產(chǎn)程在正常范圍；（5）胎盤娩出經(jīng)常規(guī)應(yīng)用宮縮劑后子宮收縮良好；（6）若為胎膜早破，破水時(shí)間距分娩結(jié)束時(shí)間不超過12小時(shí)；（7）剖宮產(chǎn)者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。1996年3月至1996年9月，在我院分娩的孕婦共413例。符合上述研究條件者共144例，隨機(jī)選擇自愿參加該研究并放置GyneFix^TMPP-IUD的孕婦共126例。為放器組，未放置IUD者118例，為對(duì)照組。在放器組中，陰道分娩者66例，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者60例；對(duì)照組中，陰道分娩者65例，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者53冽。放器組年齡為 25.5±3.5歲，對(duì)照組為24.7±3.7歲；放器組孕周為39.2±1.4周，對(duì)照組為39.6±1.6周；經(jīng)陰道分娩者的總產(chǎn)程時(shí)間，放器組為11.90±7.62小時(shí)，對(duì)照組為l2.21±6.88小時(shí)；新生兒體重，放器組為3369±345.8g，對(duì)照組為3361±356.4 g；術(shù)前血紅蛋白，放器組為120.4±18.8 g／L，對(duì)照組為116士16.5 g/L；放器組出、凝血時(shí)間分別為2.0士0.5和1.9±0.8分鐘，對(duì)照組分別為1.8±0.6和2.0±0.7分鐘；放器組血小板計(jì)數(shù)為12.0×l0¹⁰≤±2.4×10¹⁰／L，對(duì)照組為11.7×10^l0/L±3.2×10¹⁰／L，兩組研究對(duì)象的年齡、孕周、產(chǎn)程、胎兒體重與出血有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，差異均無顯著性（P>0.05），兩組具有可比性。

二、IUD

GyneFix^TM PP-IUD由英國誠畢市場(chǎng)投資有限公司提供。此IUD由2-0聚乙烯手術(shù)線串著6個(gè)長度為5mm、外徑為2 mm的純銅套（99.99%）組成，上、下的兩個(gè)銅套被固定在手術(shù)線上，其下端有一攀狀尾絲（其上套有一可拉出的絲線），手術(shù)線的上端有一個(gè)小結(jié)即線結(jié)，在小線結(jié)的下方有一個(gè)可生物降解的錐體，錐體的材料為聚DL-丙交酯乙交酯。放置時(shí)手術(shù)線和錐體同時(shí)植入子宮底部的肌層（附圖）。在放置后的6~12周時(shí)間里，錐體緩慢的降解，手術(shù)線小結(jié)仍保留在子宮肌層起著固定IUD于子宮腔中的作用。因此，放置6~12周后GyneFix^TM PP-IUD便自動(dòng)變成了GyneFix^TM IN-IUD。  

三、方法

1.IUD放置：在胎盤娩出后，常規(guī)應(yīng)用催產(chǎn)素，待子宮收縮良好后，將放置器置入宮腔直到其頂端觸到子宮底（陰道分娩者需用卵圓鉗夾持宮頸前唇.牽拉使子宮處于平位），左手按壓子宮底部，右手輕輕地向前推進(jìn)放置器中的插入針達(dá)全長1.3 cm，使插入針和IUD上部可降解的錐體均插入子宮肌層。在放置器緊緊地抵住子宮底的同時(shí)，輕輕的從插槽上松開GyneFix^TM PP-IUD尾絲后，慢慢地抽出插入針，最后小心地抽出放置器，輕拉尾絲，以確定GyneFix^TM PP-IUD是否已固定于子宮底，然后通過拉動(dòng)套于尾絲上活動(dòng)絲線的任何一側(cè)，即可將活動(dòng)的絲線拉出（附圖）。

2.觀察方法：出血量的測(cè)定方法，參考1987年全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組推薦的稱量法和容積法相結(jié)合進(jìn)行^[2]。產(chǎn)后24小時(shí)詳細(xì)記錄體溫變化，檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。每天檢查子宮收縮情況、有無壓痛、惡露量及有無異味。產(chǎn)婦出院時(shí)發(fā)給月經(jīng)卡，囑詳細(xì)記錄血性產(chǎn)后惡露持續(xù)的天數(shù)。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）體溫升高超過38.5℃；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×10⁹/L，中性粒細(xì)胞大于75％；（3）子宮壓痛；（4）惡露有異味。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料以X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料行方差分析。

 

結(jié)  果

兩組研究對(duì)象的產(chǎn)時(shí)或術(shù)時(shí)出血量、產(chǎn)后2小時(shí)及24小時(shí)的出血量如附表所示，差異無顯著性  （P>0.05）。放器組產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率在剖宮產(chǎn)者和陰道分娩者分別為3.0%（2/66）和1.7%（1/60）；對(duì)照組分別為1.5%（1/65）和3.8%（2/53）。兩組的發(fā)生率在剖宮產(chǎn)術(shù)和陰道分娩者間比較，差異均無顯著性（P>0.05）。惡露持續(xù)時(shí)間放器組經(jīng)陰道分娩者為45±30天，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者為48±34天；對(duì)照組經(jīng)陰道分娩者為214±17天，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者為27±20天。無論是經(jīng)陰道分娩，還是剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，放器組惡露持續(xù)時(shí)間均明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。且在放器組中有2例產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月血性惡露仍較多，呈鮮紅色，經(jīng)過一般止血藥物及中藥治療后無明顯改善，而將IUD取出，實(shí)驗(yàn)中斷。血性惡露分別在取出IUD后的4.7天停止，其產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間以3個(gè)月計(jì)算。

 

討  論

在產(chǎn)后這個(gè)特殊期間內(nèi)，立即放置IUD，即刻采取避孕措施，可有效地減少計(jì)劃外妊娠。特別是哺乳期妊娠，是落實(shí)節(jié)育措施的理想時(shí)期。近年來，許多學(xué)者對(duì)產(chǎn)后立即放置IUD作了多方面的探討，但由于產(chǎn)后宮腔較大，宮口松馳及子宮縮復(fù)作用等，所放置的IUD脫落率較高，據(jù)報(bào)道達(dá)10%~30%，限制了該方法的發(fā)展^[3]。GyneFix系列IUD中的GyneFix^TMPP型，為專為產(chǎn)后立即放置而設(shè)計(jì)，由于在懸吊銅套的固定系統(tǒng)中增加了可生物降解的錐體，極大地降低了脫落率。據(jù)WHO多中心的研究報(bào)告，經(jīng)間期放置該型IUD的脫落率較低，其它副作用如帶器妊娠率、疼痛和子宮異常出血的發(fā)生率亦較低，因此GyneFix^TM IUD在安全性方面得到了重要的改進(jìn)^[4]。有關(guān)其長期安全性，國內(nèi)外均有報(bào)道，但對(duì)GyneFix^TMPP-IUD近期安全性的研究尚未見詳細(xì)的報(bào)道。這些問題即是產(chǎn)科醫(yī)生和此IUD使用者共同關(guān)心的，也是臨床實(shí)踐中亟待證實(shí)。

本研究的結(jié)果顯示，無論是經(jīng)剖宮產(chǎn)或陰道自然分娩者，產(chǎn)后立即放置GyneFix^TMPP-IUD對(duì)產(chǎn)后出血量或手術(shù)出血量無明顯的影響，說明在此期間放置此IUD對(duì)子宮肌壁損傷造成的出血量相對(duì)于正常產(chǎn)后的出血量是很少的，不至于到產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量。對(duì)兩組研究對(duì)象的產(chǎn)褥期感染發(fā)生率無明顯影響。產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥期感染是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量的影響極大。GyneFix^TMPP-IUD不增加二者的發(fā)生率，說明其有較好的安全性。

觀察表明，放置GyneFix^TMPP-IUD者的產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間明顯大于對(duì)照組，而且有兩例患者在產(chǎn)后的3個(gè)月中血性惡露始終未凈，量多且呈鮮紅色。婦科檢查及B型超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，被迫中斷研究。其原因尚不能確定。通常情況下，產(chǎn)后血性惡露時(shí)間延長可能與產(chǎn)后子宮縮復(fù)欠佳、子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔內(nèi)組織殘留有關(guān)。在我們對(duì)放置GyneFix^TMPP-IUD產(chǎn)婦的隨訪中，通過B型超聲查檢注意到，放器的產(chǎn)婦子宮各徑線較對(duì)照組無明顯增大，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯殘留組織，在GyneFix^TMPP-IUD的降解錐體處亦未見到明顯異常的超聲學(xué)圖像。因此，GyneFix^TMPP-IUD引起的產(chǎn)后血性露晌間延長可能與上述因素?zé)o明顯關(guān)系。相反，我們注意到有些產(chǎn)婦產(chǎn)后的子宮縮復(fù)極好。其子宮體小于正常，所放置的GyneFix^TMPP-IUD的末結(jié)銅套已超過子宮峽部的內(nèi)口，是否是由GyneFix^TMPP-IUD末結(jié)銅套與子宮頸內(nèi)口之間的摩擦而引起血性惡露增多，尚有待進(jìn)一步證實(shí)。另外，也可能是因?yàn)楫愇锘蜚~離子的釋放而致宮腔局部的止血反應(yīng)改變（如纖溶酶原、前列腺素等）^[6，7]．引起產(chǎn)后子宮胎盤剝離創(chuàng)傷面的血管收縮功能不良^[8]、出血不止或滲血不止所致。我們?cè)谂R床工作中曾試用消炎痛類藥物，治療那些應(yīng)用一般止血藥物治療效果不佳的帶器者，對(duì)一些病例取得了較好的效果。由于病例數(shù)較少，尚有待進(jìn)一步研究。由于該研究僅限于對(duì)產(chǎn)褥期的觀察，對(duì)因產(chǎn)后惡露時(shí)間過長引起的其它長期并發(fā)癥如盆腔感染、貧血等，亦有待進(jìn)一步的研究。

志謝  本研究獲得英國誠畢市場(chǎng)投資有限公司的資助，得到國家計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)指導(dǎo)所吳尚純研究員的大力協(xié)助，特此志謝。

 

參  考  文  獻(xiàn)

1 Wildemeersch D， Ver der Pas H， Thiery M， et al. The copper Fix (Cu-Fix)， a new concept in IUD technology. Ad  Contracpt， 1998， 4:197-199.

2全國產(chǎn)后出血防治組，中國婦女產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)失血量調(diào)查，中華婦產(chǎn)科產(chǎn)雜志，1987，22：317-319.

3 Chi IC， FarrG. Postpartum IUD contraception; a reviewuof an  international experience. Adv Contracept， 1989， 5: 127-129.

4 WHO. WHO comparative menstrual blood loss study cufix （Flexi-gard）/TCu380A. Interin Report (1992/1993). Geneva: WHO，1993. 23-29.

5 Wildemeersch D， Van Kets H， Van der Pas H， et au. IUD toler ance in nulligravid and parous women: optimal acceptance with the frameless CuFix implant system. Br J Fam Plann， 1994， 20: 2-8.

6 Myattl B. Maerophage on intrauterine contraceptive devices proauce prostaglandines. Nature， 1975， 257:227 230.

7 Ylikorata O. Comparison between antifibrinolytic and antiprosta landin treatment in reduction of increase menstrual blood loss in  women with intrauterine contraceptive devices. Br J Obstet  Gynecol， 1983， 90:78-80.

8 Pan JF. YL， Wang L. The morphologic changes of endometnil spiral artcrit，les in IUD induced menerrhagia. Adv Contrcept. 1994， 10:213-216.

 

自《中華婦產(chǎn)科雜志》1998年1月第33卷第1期

作者單位：北京鐵路總醫(yī)院100038（潘俊峰，李瑩，謝漣湖，余玉琳，許仙玲，李鞏珍，韓淑霞，李麗?。?/p>